"Salud no es una prioridad" - Parte I & Parte II

Epidemia de dengue 2013:

Para Roberto Castro, jefe en Dirección de Vigilancia de la Salud, la falta de inversión en equipo y personal para combatir el dengue es cómplice de la explosión de infecciones que vive el país.

por Ernesto Núñez Chacón - 4 de Setiembre de 2013

"Todos tenemos una responsabilidad y cada uno tiene que asumir su parte", dijo Castro, quien afirma que pese al llamado de la Ministra de Salud, las otras instituciones no se sumaron a los esfuerzos contra el dengue hasta que la presidenta los llamó.

Un salpullido en su brazo que encontró un sábado, se convirtió en dos semanas de cama, fiebre, exámenes de sangre, y preocupación por la salud de su hijo de 4 años, para Annie Abarca, de 27 años, y vecina de Jacó.

"Duraba media hora en moverme diez metros en mi casa... Yo quería hacer cosas pero no podía porque mi cuerpo no me daba", dijo Abarca, quien había contraído dengue en 2010.

Como esta madre, otras 33 653 personas enfermaron de dengue a la fecha. Este número convierte al 2013 en el anfitrión de la segunda peor epidemia del virus en Costa Rica desde que entró al país en 1993.

El número de casos que maneja Costa Rica es el mayor en todo Centroamérica.

Según Roberto Castro, Jefe de la Unidad de Análisis Permanente de Situación de Salud, del Ministerio de Salud, entre las causas de que el país no haya podido prevenir esta situación figuran una desinversión histórica en el área, la falta de acatamiento al llamado del Ministerio de parte de  otras instituciones, y las actitudes y condiciones en los sectores pobres.

- Panamá tiene una cobertura de seguridad social menor a Costa Rica en un 23%, temperaturas más altas que favorecen la proliferación del dengue, y sus autoridades de salud se quejan de la poca colaboración de las comunidades para combatir el dengue.  Entonces, ¿por qué en Panamá el número de enfermos no pasa de las centenas, mientras Costa Rica enfrenta la tercera peor epidemia de dengue de su historia con al menos 30 mil casos a la fecha?

La Ministra de Salud le pidió las bombas lecos a Panamá, y no nos las quisieron prestar. Si usted no tiene casos de dengue, ¿por qué las tiene?

"Las bombas lecos son las que se ponen en la parte de atrás de un carro. Son unas bombas grandes que le permiten a usted fumigar 1200 casas desde la calle... eso tiene un control bastante bueno.

"Yo tengo una impresión de que alguna gente no está reportando todo lo que tiene que reportar.

"Cuando vos reportás un montón de casos entrás en un pantano político en donde hay una decisión de fondo muy importante que tiene que tomarla alguien con poder de decisión y con pantalones para sostener la decisión, que es cuál definición va a usar de usted.

 Conozca los dos tipos de definición para caso de dengue, según Castro, en el Recuadro 1

Recuadro 1: Los dos tipos definición para caso de dengue
1. "Si usted usa una definición de caso muy estricta...	2. "En cambio si usted tiene una definición menos estricta...
...usted tiene menos casos porque el dengue es solo lo que está demostrado por laboratorio. Entonces usted tiene que invertir un montón de plata en laboratorio, y segundo, usted tiene que esperarse varios días con la persona enferma, sin diagnóstico, y mientras usted espera ese laboratorio la persona se puede morir".	...usted mete un montón de gente como casos probables, los maneja, invierte plata en ellos y eventualmente algunos de ellos pueden dar negativo por laboratorio, o usted nunca los confirmó por laboratorio, y los manejó de esa manera, pero usted vigiló más gente".
Fuente: extracto de esta misma entrevista con Roberto Castro, de Dirección de Vigilancia de la Salud. 4/9/2013 11:30 a.m.

 "La definición que nosotros usamos incluye dos cosas. Uno, que es el diagnóstico donde usted le toma muestra al laboratorio y lo confirma, si es negativo usted lo elimina de sus datos, pero eventualmente por los días de espera usted lo ha manejado como dengue.

"Segundo, cuando usted ve el cuadro clínico junto con el nexo epidemiológico, o sea que la persona vive, trabaja, o ha estado donde hay dengue, entonces usted no le hace prueba de laboratorio y usted asume que es dengue, si se equivocó, no importa, no se le va a morir.

"Pero si usted se equivocó diciendo que no es dengue, y sí es dengue, y el paciente se le complica, se le va a morir".

- ¿Entonces la diferencia tan dramática entre los casos de dengue que maneja Panamá, según reportes, y los que maneja Costa Rica se debe a la falta de acceso a tecnología o a una imprecisión de datos?

Eso es su decisión. Interprételo usted como usted quiera.

- Pero usted como experto, ¿cómo lo interpreta?

Yo no le creo ni a los panameños ni a los hondureños. No es creíble.

- ¿A qué se debe su desconfianza?

No, no, yo no estoy desconfiando de las autoridades. Yo te estoy diciendo que hay una manera de tomar la decisión de qué vas a hacer, y eso parte de la definición de "caso". ¿Qué es un caso para vos? Solo lo de laboratorio, o todo caso sospechoso. La nuestra va a favor del paciente, en contra de la publicidad.

"Aquí a nosotros posiblemente nos van a decir inútiles por los 31 mil casos, pero si usted ve los muertos, le contrasta el hecho de que tanto caso con  poco muerto. En cambio en los otros países usted encuentra pocos casos y mucho muerto".

- ¿Pero usted conoce la definición que maneja Panamá? Porque ellos manejan poco casos, y cero muertos.

Diay sí... posiblemente sea cierto... pero yo no creo.

- De tomar como ciertos los datos reportados por Panamá. ¿A qué se debe la diferencia con Costa Rica? ¿A la falta de acceso a tecnología como la que queríamos pedirles prestada?

Bueno, ellos tienen un programa grande. Tienen equipamiento, y tienen el Instituto Gorgas que fue un instituto que pudo haber estado en Costa Rica, y por dejasón política...

Conozca a este instituto que favorece el menor número de casos de dengue en Panamá, según Castro, en el Recuadro 2.

Recuadro 2: Distintivos del Instituto Gorgas

Contribuciones a la medicina en el trópico

Laboratorios de alta calidad, incluido entomología (estudio especializado en insectos)

Departamento de epidemiología y bioestadística

Laboratorio de referencia para el diagnóstico del dengue en Centroamérica

Fuente: sitio web del Instituto Gorgas http://www.gorgas.gob.pa/

"Es un laboratorio de entomología básicamente lo que tienen. Entonces vos podés tener todas esas cosas, y si tenés el programa controlado, podés tener menos casos porque controlás mejor el vector, pero controlarlo a tanto no es tan fácil. Cuba, que tiene por mucho el mejor programa de América, tiene una cantidad impresionante de casos".

- ¿Y ese equipamiento y ese instituto nos hace falta a nosotros?

Sí, sí, aquí hubo toda una desinversión en cuanto al equipamiento del programa y al número de funcionarios importante. Cuba tiene 30 000 funcionarios de dengue para 11 millones de personas. Nosotros tenemos 340 para 4 millones y medio.

- ¿Y por qué se dio ese corte?

(silencio)

- ¿Decisión de?

(continúa el silencio)

Diay, son cosas que así fueron en el pasado. No se consideró que fuera importante el número de personal de vectores, y hay una serie de políticas de gobierno que han venido siendo ejecutadas a través de los tiempos. Por ejemplo, que el que se pensiona, la plata se congela.

"Trate usted de mantener a La Nación compitiendo con la Extra. Cada periodista que se jubila, lo congela, y la Extra comienza a subir su número de periodistas. Pierde competitividad.

"Así nos ha pasado con el dengue, le aumenta el número de vectores en la calle y le disminuye el número de personas que lo tienen que encontrar".

- ¿Cuándo iniciaron esos cortes y esas políticas?

En los últimos diez, 12 años.

- ¿Pero desde el gobierno?

El gobierno central , sí. Son  las políticas económicas que se han seguido en los últimos años.

"¿Qué es lo que se está tratando de hacer en este momento? Retomar el programa, renovar el equipo, completar el equipo y darle  mayor cantidad de presupuesto".

El 2 de Julio, el Ministerio de Salud declara a Costa Rica en alerta sanitaria contra el dengue debido al incremento de casos, pese a que todavía no había entrado la época lluviosa donde suele manifestarse el mosquito.

Para finales de ese mes el país tenía el mayor número de casos de dengue (17 mil) en todo Centroamérica, y en Agosto, inicia un plan de contingencia nacional que consiste en labores de limpieza, fumigación y educación.

- ¿Hizo falta realizar estas actividades antes de que Costa Rica entrara en ese estado de alerta sanitaria precisamente para prevenir que se llegara a él?

Desde el inicio del año dijimos que este año los casos están aumentando en Puntarenas, y Guanacaste en época seca. Pongan atención, recojan, esto, lo otro, y la gente no hizo caso, y siguió sin hacer caso.

"Ya nosotros habíamos hecho intervenciones en Parrita, Garabito, Orotina, Puntarenas Guanacaste. Cuando digo intervenciones son programas extra. Nosotros tenemos personal todos los días, 350 personas, que visitan las casas por todo el país. Pero ya habíamos hecho programas reforzados en esas comunidades".

"Ya el Ministerio venía actuando desde el inicio del año, y a partir de julio cuando se declara la alerta sanitaria, fue decir ´ocupamos más ayuda´.

"Cuando ya vemos que a pesar de todo lo que se estaba haciendo no hay más [ayuda], entonces el Consejo de Gobierno decide hacer esa alerta que puede significar movilizar un poco más de recursos, más de personal, y movilizar más instituciones, y aun así como que todavía falta".

- El plan de contingencia incluía a 8000 funcionarios públicos. ¿Esos 8000 funcionarios públicos no hicieron falta antes de julio para evitar llegar a la alerta sanitaria?

Sí, pero tome usted en cuenta... Cuando usted toma la decisión de sacar gente de otras labores, posiblemente la reparación de la carretera de la Circunvalación hubiera durado una semana más porque le quita gente al MOPT. 

"O sea, usted aquí quita de algo, usted deja de hacer cosas. Puede resolver un problema, pero está desatendiendo otras cosas. Son decisiones que en alguna medida se van haciendo en el momento... Si es en el momento de crisis en que los podés movilizar, diay, es cuando lo podés hacer, pero antes es muy difícil".

El 2013 ya superó el número de enfermos de dengue del 2012, cuando hubo 18 261 casos según el boletín de Vigilancia de la Salud para la semana epidemiológica 47 de ese año.

- Me dice que hubo actividades de prevención de dengue antes de la alerta sanitaria. Sin embargo, para la semana epidemiológica 31, a principios de agosto, se registraban 300% más de casos que los registrados en esa misma semana el año pasado. ¿Qué falló con esas actividades de prevención de dengue previas a la alerta sanitaria de las que me habla?

El dengue es una enfermedad cíclica. Usted tiene picos cada tres años. Posiblemente hasta el 2015 usted va a tener menos casos, y en 2016 va a tener otro montón de picos. Qué pasará en el 2016 dependerá mucho de lo que usted haga en el 2014 y 2015.

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- ¿cómo cuáles?

Diay, en cuanto a educación, acción de las personas equipo, visitas domiciliarias, capacitación de la gente, laboratorios de entomología.

- El 16 de Agosto, su jefa, la directora de Vigilancia de la Salud, María Ethel Trejos, declaró a La Nación que controlar el dengue en barrios marginales se dificulta debido a la falta de planificación urbanística, recolección de basura y abastecimiento de agua. A sabiendas de esto, ¿qué medidas específicas se tomaron  para prevenir que en zonas con esas dificultades, como La Carpio, penetrara el dengue?

No se puede... Le voy a poner un ejemplo.

"Si usted llega a la Carpio, usted lo que se encuentra es un tubo de agua de donde salen las tomas para cuatro casas, e ilegal, te salen 500 tubos con tomas hechizas, y entonces se empiezan a contaminar con el montón de aguas negras que hay de basura, perros, chanchos, etc.

"¿Cómo controlar esto? No podés controlarlo. Es un problema social que excede la capacidad de respuesta de cualquier institución, de todo el gobierno y de todo un país, porque una buena parte del problema social de  La Carpio no es de Costa Rica es de Nicaragua, entonces decir que por qué nosotros no previmos es desconocer la causa...".

- No quiero decir que no previeron, más bien mi pregunta es que, teniendo conocimiento de ese contexto que deja una plataforma idónea para el mosquito del dengue, ¿qué medidas específicas se tomaron para ese contexto?

De todo. Se ha hecho educación, intervención, fumigaciones, lo que vos querás pero ahí nada sirve porque el problema es TAN complejo que hasta a la gente le da miedo entrar a ciertas partes. Nosotros tenemos que mandar a los maes nuestros cuidados...

"En La Carpio usted puede matar los [mosquitos] adultos, pasa y fumiga todas las casas si quiere, pero los criaderos que hay ahí, ¿cómo los van a eliminar? No se pueden eliminar. Hay una población marginal muy importante que vos no podés intervenirla".

La Carpio fue el primer lugar en presentar brotes de dengue en el Gran Área Metropolitana, cuando usualmente el virus permanecía en las zonas costeras.

- Si se tomaron medidas, usted me dice que "de todo", ¿por qué no resultaron eficaces?

"La condición económica sigue. Además es la mentalidad. El tipo de gente que usted se encuentra en esas comunidades es gente con un nivel educativo, económico y social terriblemente malo":

- Ustedes se aliaron para la implementación del plan de contingencia con el Ministerio de Educación. La falta de planificación, el abastecimiento de agua, y recolección de basura son competencias de otras instituciones del estado: INVU, el AyA y las municipalidades. ¿Hizo falta aliarse con éstas para mejorar la eficacia de las medidas que ustedes tomaron en lugares como La Carpio?

¿Hace falta que haya un problema social, un  problema de salud de este tipo, para que estas instituciones asuman sus responsabilidades?

- ¿Usted piensa que es así? Que hace falta un problema de salud para que se alíen esas instituciones.

Alguien tiene que tomar la iniciativa, y yo creo que en este caso la Presidenta ordenó hacerlo y apoyar al Ministerio de Salud en un tema. Lo que pasa es que mucho de lo que se está apoyando son intervenciones puntuales. Fumiguemos, recojamos basura... pero el problema social de La Carpio va a seguir.

¿Esas instituciones sí se aliaron entonces?

Sí, se hizo una reunión magnánima de instituciones el 2 de agosto.

¿Y qué resultó?

Ha habido apoyo. Usted ve al Ministro de Cultura bailando y sacando anuncios. El MEP hizo un montón de cosas. Todo eso ayuda.

Entonces, ¿hizo falta aliarse con esas instituciones más temprano para procurar una mayor eficacia de sus intervenciones?

Diay, posiblemente que sí pudo haber ayudado, lo que pasa es que la pregunta es: ¿Hace falta que nosotros tengamos que decirles para que ellos se acerquen a resolver problemas que les corresponden? ¿Tengo que irle yo a decirle al INVU que la Carpio es un despiche?

"Todos tenemos una responsabilidad y cada uno tiene que asumir su parte".

- ¿Hubiera ayudado que esas instituciones se hubieran intervenido antes del estallido en conjunto con ustedes?

Posiblemente que no porque la gente no lo sentía como un problema. Hasta  que la gente siente que está con el agua al cuello empieza a hacer cosas. Si vos le hacés una evaluación de conocimiento a la población, la gente pasa; si vos le hacés una evaluación de conducta, se queda.

- Me dice que el problema es que el mensaje no cala en las personas, y el Ministerio de Cultura y el Ministerio de Educación ahora están aliados con ustedes realizando esfuerzos para concientizar precisamente. ¿Llegaron tarde?

Una problemática social uno no la cambia de la noche a la mañana. ¿Cuántas generaciones hemos tenido que tener para tener un país de paz?

Nada llega tarde, y muchas cosas se dan hasta que se den las condiciones para que se den.

- ¿Y  qué condiciones se dieron para que hasta ahora llegaran?

Hasta que la Presidenta hace conciencia de que hay un problema severo, de que tenemos un número muy alto de casos, y que se nos salieron de control y necesitábamos hacer algo para controlarlo.

"A veces se necesitan que las condiciones maduren y lleguen a un punto para que la gente haga crisis, y al haber esa crisis, en el Consejo de Gobierno la Presidenta le dice a todo mundo que nos está llevando a puta, que hagamos algo, y es eso lo que genera el cambio.

"Los maes no vienen porque quisieron venir. La Ministra de Salud se los había presentado durante un montón de semanas".

La última semana de agosto cerró con 21,6% menos nuevos enfermos (1.518 casos) un mes y medio atrás.

- ¿Hizo falta que las instituciones acudieran a ese llamado más temprano entonces? ¿Hubiera favorecido los resultados positivos que están obteniendo ahora?

Tal vez lo del MEP es más hacia el futuro porque estás educando carajillos, y posiblemente esos carajillos no van a botar la misma basura que están botando sus padres cuando sean adultos. Mucho de lo que se está invirtiendo es para el futuro.

"Hay dos momentos del zancudo en los que usted puede intervenir. El adulto, que está volando, y el que está el suelo. Usted el del suelo lo controla sobre todo eliminando los criaderos y con limpieza."

- ¿De qué manera es necesario que se mantenga esa unidad de esfuerzos con el Ministerio de Salud a la cabeza, y las otras instituciones complementando, para solucionar el problema de dengue?

Si usted no logra controlar los criaderos nunca va a controlar el dengue. Si no lo hace se lo lleva a puta. Porque si usted no controla en este momento la situación. El otro año, aunque la cantidad de susceptibles que usted espera es un poquito menor, va a tener un número importante de casos.

- ¿Y el Ministerio de Salud no puede controlarlo solo?

El dengue es un problema social. Mientras vos no resolvás algunos de los problemas sociales que incluyen la parte educativa, de actitud, de conocimientos de aseo... no lo vas a lograr.

- ¿Es un problema de todos?

Es un problema de todos y no todos lo están asumiendo.